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昆明市城镇职工、城乡居民基本医疗保险制度

日期:2015年08月31日      来源:网站编辑      浏览:5329次

一、享受基本医疗保险待遇的条件

1、参加了城镇职工、城乡居民基本医疗保险;

2、按规定及时、足额缴纳了医疗保险费;

3、符合基本医疗保险三个目录(药品目录、诊疗项目、医疗服务设施)范围的药品、诊疗项目、服务设施的医疗费用。

二、医疗保险待遇

1、医疗费用:(1)门诊:普通门诊、门诊特检、门诊抢救、特殊慢

性病门诊、特殊疾病门诊。

            (2)住院

2、门诊费用结算:(1)普通门诊:个人卡支付或现金支付

                (2)门诊特检:昆明市城镇职工医疗保险统筹基金支付70%,个人自付30%

3、门诊抢救:按住院费用结算对门诊抢救的参保人,符合住院标准的,可直接收治入院,其门诊抢救与住院视同一次住院,门诊抢救费可与住院医疗费一同结算。

三、昆明市城镇职工特殊慢性病门诊待遇

  门诊发生的相关病种药品费用按医保有关规定进行结算,即超过起付标准,符合基本医疗保险用药范围内的药品费(不包括检查、治疗、化验),不分甲、乙类药品,不分在职、退休,不分医院等级,统筹基金支付80%,个人自付20%。一年内收取一次起付线,共计550元,统筹基金支付限额为2000元。患两个病种及以上的,统筹基金支付限额为3000元。

四、昆明市城镇职工、城乡居民特殊疾病门诊待遇

门诊医疗费按住院费用结算,一个自然年度内门诊起付线不参与住院起付线累计。门诊用药执行昆明市城镇职工、城乡居民门诊“特殊疾病”用药范围药品目录。

城乡居民特殊病门诊医疗费报销比例:二级医院:65%;三级医院:55%。

五、住院费用

住院费用由基本医疗保险统筹基金和个人共同承担。

(一) 个人承担部分 

1、全自费:超出基本医疗保险三个目录(药品目录、诊疗项目、医疗服务设施)范围的药品、诊疗项目、服务设施的医疗费用,由参保人全额承担。

2、先自付:使用乙类药品,个人先自付3%,进行特殊检查,特殊治疗,个人先自付10%;使用200元以上的一次性医用材料和置换安装人工器官购置费,国产个人先自付10%,进口20%;抢救时使用超医保范围用药的,个人先自付40%;

3、起付线(门槛费):每次住院“起付标准”为:一级及其以下医疗机构200元,二级医疗机构500元,三级医疗机构1200元。

凡年满70周岁以上(含70周岁,以居民身份证出生时间为准)参加昆明市城镇职工基本医疗保险的参保人员,因病住院时,个人自付的医疗保险住院“起付线”、门诊特慢病“起付线”降低50%。住院或按住院进行结算的医疗费用,取消乙类药品、特殊检查和特殊诊疗项目的个人先自付比例。

4、起付标准以上需根据医疗机构级别、个人身份状态按一定比例承担的费用:

表1:昆明市城镇职工住院医疗费个人与统筹支付比例表

 

医院

级别

起付标准以上

至封顶线之间

的自付比例

起付标准以上

至封顶线之间

的统筹基金支付比例

 

在职人员

一级

9%

91%

二级

12%

88%

三级

15%

85%

 

退休人员

一级

5%

95%

二级

8%

92%

三级

11%

89%

 

 

表2:昆明市城乡居民住院医疗费个人与统筹支付比例表

医院

级别

起付标准以上

至封顶线之间

的自付比例

起付标准以上

至封顶线之间

的统筹基金支付比例

一级

15%

85%

二级

25%

75%

三级

40%

60%

 (二)基本医疗保险统筹基金承担部分

基本医疗— 是指在“三个”目录(药品、诊疗项目、服务设施)范围内的医疗服务,所发生的费用由基本医疗保险统筹基金支付。支付比例见表1、表2.

(三)、基本医疗保险医疗费用最高支付限额

昆明市城镇职工:5.9万元