冲动控制障碍

        1 定义

   冲动控制障碍作为一组少见的、无清楚的合理动机而反复出现的精神障碍，早在100多年前就已被西方精神病学家所描述，如1838年Esquirol即报到和描述了一种难以克制的偷窃冲动和行为，并首次将其命名为“偷窃癖”（kleptomania）；1883年，Marc又提出了“纵火癖”（pyromania）的概念。

由于冲动控制障碍患者的行为常常触犯法律、法规，或者至少为大多数社会行为规范所不容，所以在医疗的临床工作中较为少见，而更多的出现于司法精神疾病鉴定的案例中。

        2 临床特点

   尽管冲动控制障碍还有很多问题有待于进一步揭示和认同。但冲动控制障碍作为一个精神医学问题，对其临床上所表现出的现象学特征，国内外学者的意见还是基本一致的。

      归纳起来有以下五条：

     1．病人知道他的这种行为是不好的，极力加以控制，但总是归于失败，即难以控制。

     2．行为没有任何明显的外目的，如偷窃和纵火为例，患者既不是为了经济收入，也不是为了掩盖罪行，不是为了改善个人生活条件，也不是出于政治与社会目的，也是为了发泄私愤和报复。总之，什么目的也没有。

     3．在行为前，心情紧张或不快感越来越强烈。

     4．在行为过程中，病人可体验到如释重负般的快感或行为本身可给与患者极大的心理满足。

     5． 反复发生，在发作的间歇期病人没有明显的精神障碍。

        3 分类

   在中国的疾病诊断分类CCMD-3中，包括病理性赌博、病理性纵火、病理性偷窃、拔毛症（病理性拔毛发）和其他或未特定的习惯和冲动控制障碍。

   偷窃狂(Kleptomania) 重复的冲动去窃取他不需要或没有价值的物品，在行动前会感到相当大的压力，但在行动的时候，则会感到快乐、满足与轻松，偷窃的目的不是为了表达愤怒、报复，也不是因为妄想与幻觉的影响，且并不是因为品行障碍、躁症或反社会性人格的因素。

   发病率：该症的发病率不清楚，近期报告的估计，在一般人口中，每千人有六人，只有不到5%（4-24%）的小偷是属于偷窃狂，但因为有此病的人多半羞于开口，且大多数的小偷没有被抓到，所以盛行率上可能更高。女性的比例比男性高，一般认为是女性比较有机会接触精神科评估，不论是自愿或被迫，而男性多半直接送监牢。第一次诊断，男性多半在五十岁，女性多半在三十五岁，常与发病的时间，间隔十年以上。

   病因学：目前没有确定的病因，生理学上有报告指出，强迫性的偷窃行为，可能因为一些器质性的原因造成，如肿瘤、癫痫、痴呆或药物作用造成；心理动力学上，大部分的研究指出，这些病患多半有不愉快或失常的童年，而这种强迫性的偷窃行为是为重拾童年时的失落感，所以这样的行为象征性的满足潜意识的冲动、希望、或冲突，而这些冲动或希望，可能是关于性或者被虐待的事件，而偷窃的行为，则是为避免自我迷恋的形象分裂。而现象学的理论上，则认为它是其它已知疾病的变异型，如有人认为他是情感型疾病的一种不寻常的表现，因为抗忧郁剂可以治疗；也有人认为与强迫症类似，因为它们都会对这种无法抗拒的冲动，有ego-dsytonic(自我不认同)的反应，也会有行动时的轻松感。也有人发现，他们常合并有进食异常，特别是暴食症。目前有人提出所谓情感类型疾病(affective spectrum disorder)，他们包含有偷窃狂、强迫症、进食异常、情感型精神病、与注意力缺失症候群等，他们常有共同的生理病理原因，可能是因为五羟色胺缺乏，对于五羟色胺类的抗忧郁剂有效。

   临床表现：病患就诊的原因，多是因为法院转介或治疗其它疾病时发现，发现他们会有冲动与强迫的偷窃史，偷窃的原因不是为个人所得，而是为了自身压力的减轻，有些人在偷窃时会有愉快的感觉，他们没有事先计划，也不会想到违法，只是一个冲动的行为，但他们知道这样的行为是错的，也会有罪恶与羞耻感，很少会对别人说；而为了抑制冲动行为，所以会避免一些可能让他偷窃的地方，所以后来甚至完全不逛街，导致社交孤立。偷窃狂的患者以后合并情感型精神病、焦虑症与进食异常的机会高，也常有性功能障碍。

   病程与预后：偷窃狂是一种慢性疾病，一般在青春期后期开始出现，可能持续很多年，自动复原的机会与长期预后并不清楚。

   治疗：药物治疗上，因为同属情感类型疾病家族的假设，所以多半使用抗忧郁剂来治疗，特别是针对五羟色胺的药物，有些指出可以得到部分或完全的缓解。心理治疗可能有效。

   病态性赌博(pathological gambling) 它是一种无法拒绝赌博的冲动，持续与反复的赌博行为，不管是否会造成家庭、个人、职业严重的败坏，常见的表现有一直想到赌博(一直活在过去的赌博经验内，一直在计画下一次的冒险，总是想要找出钱来赌博)；想要以赌博来赚钱，以达到个人期望的兴奋感；反复希望控制赌博、戒赌，但都无法成功；尝试戒赌或停止赌博时，会有焦躁与坐立难安的情形；以赌博来逃避压力或减轻情绪低落(如无助感、罪恶、焦虑及忧郁)；输钱后，通常会再想办法回来捞本；常会对家人隐瞒赌博涉入的程度；可能会因此做出违法的事情如伪造、欺骗、偷窃、侵吞或挪用公款来赌博；因为赌博而丧失重要的关系、教育与工作机会；依赖他人提供金钱以减轻其绝望的经济压力。

   发病率：一般人口中大约有3%可能有病态性赌博，男性发生率比女性高，他们常有药物滥用与酗酒的父母，大约有25%的个案，至少有一位双亲，也可能是病态性赌博的患者。他们常合并有物质滥用、忧郁症、躁郁症、焦虑症、注意力缺失症候群、吐雷氏症及人格异常等。

   病因：依据佛洛依德的心理分析理论，他们有“要输”的潜意识欲望，赌博可以减轻其潜意识的罪恶感。行为理论上，认为这种无法控制的赌博行为，是一种学来的不良行为；而在认知理论上，则认为是这些赌博者有一种错误的知觉，或自认为可以控制情况的错觉，有人认为他们具有赌博性的人格，容易做冒险性的行为，许多研究指出，这种冒险性行为可能来自于生理成因，他们发现这些男性病态性赌博者血液中的MHPG物质较低，脑脊液中的MHPG较高，尿中排出的正肾上腺素较多，而这种正肾上腺素的缺乏，可以解释这些病态赌博者的寻求刺激的行为。

   临床表现：病态性赌博的本质上，包含渐行性的病程，即使损失惨重也无法控制其行为，不在乎他行为的后果。如同药物滥用者一般，他们常被愉悦的欲望所驱使，可能会有耐受性与戒断症状的产生，他们可能会增加赌注，以达到他们想要的兴奋感，若强迫其减少赌博的频率与程度时，他们会有易怒、焦躁、坐立难安情绪低落与注意力不集中等情形。

   病程与预后：形成的病程，初期可能只是有赌博问题，后来会因为特别的心理社会压力与重大损失，而促使病态性赌博的形成。男性病发的年龄多在青少年，而女性则较晚发病。他们因为缺乏病识感且常合并药物与酒精依赖，所以并不好治疗。治疗成功的条件是要完全与赌博分离，心理与社会功能的改善，并减少情绪与焦虑症状。

   治疗：对某些人而言，参加所谓戒赌匿名协会这种自助团体效果就很好，但其它的治疗方式则对于其它病患也很重要。心理动力心理治疗是尝试以面质个案的自大感、自我欺骗以及不良的自我防卫方式。家庭治疗也有其价值。若合并情感型疾病与药物滥用亦需要另外治疗。另外行为治疗，如想象式减敏感法，以放松练习合并视觉观看避免赌博的影片，也有成功的报告。

   拔毛症(Trichotillomania) 是一种慢性疾病，特征是无法抵挡拔除毛发的冲动，是在1889年由法国皮肤科医师提出，虽然多数的医师同意此疾病出自于心理因素，但病患多半未曾看过精神科医师。他们会有重复的拔毛行为，造成明显的毛发缺少；当他们在拔毛发前会感到极大的压力，对抗这种行为，也会产生很大的压力；当拔除毛发时会有愉快、满足与放松。

   发病率：过去被认为很少发生，但目前则认为大约有4%的盛行率，女性与男性多，大约4比1，常在17岁以前发生，但多半在17岁以后才会接受治疗，但届时，此拔毛行为已经成为一种习惯，不再是因为环境的压力所引起，而自己也不会清楚的知道此行为的目的。目前有人建议分成早发型与与晚发型，早发型常在6岁以前发生，男女发生的机会各半，疾病的病程也比较短，通常以简单的建议、支持与行为治疗，效果就很好；而晚发型，常发生在13岁以后，女性比男性多，通常比较慢性且预后也不好。

   病因学：心理动力分析的理论是认为，它是儿童对于早期的失落与分离的反应，这样小孩的母亲常被认为是过度批评与拒绝，而父亲则表现出被动与情感薄弱。常见于儿童与青少年，但如果持续下去，可能会变成与咬指甲与吸手指一样，成为一种习惯性行为。生理学上的解释是在观察其后续的发展后，发现他们会有比较高的机会，会合并焦虑症或情感型疾病，通常对抗忧郁剂，特别是serotonin类的抗忧郁剂，与锂盐有效。目前认为其有多重致病原因，且早期或目前的环境压力会恶化其症状。

   临床表现：通常在就诊时，父母与小孩多半会否认这种掉发现象，是因为人为的因素；所有的患者，都会承认这种疾病，会让他的创造力与人际关系受影响。他们常以帽子、假发、假睫毛或化妆，来掩饰没有毛的部位，而患部也常会有长短毛夹杂的现象。切片可以用来区分，是否是自然秃发或是皮肤疾病造成。

   如果这种情形持续发生，需要转介精神科，做更仔细的治疗评估。这些小孩，常会有仪式化的行为，将毛发咬碎或食入。他们并不会因为拔下头发而感到疼痛，多是因为强烈的渴望而拔下头发，拔下时会感到放松，但之后又会感到失望与罪恶感。

   病程与预后：早发性与轻微的拔毛行为，多半在与病患、家人，将事情厘清后就能减少；而晚发型与严重的拔毛行为，病程常是慢性，会持续几十年，常合并焦虑与情绪症状，也可能次发于其它疾病。

   治疗：治疗首先要让小孩子了解其行为，并让小孩知道他不是唯一的患者；对于年纪小的儿童，以一种亲切与支持的态度，针对小孩的行为，告知其行为的危害，多半就会有效果。而治疗慢性与严重的拔毛症，则需要深切的心理分析心理治疗，行为治疗、催眠治疗与药物治疗；对于儿童，施予家族治疗，改善家属家的互动模式，以减轻小孩子的人际压力。心理分析式的心理治疗，是要找出早期儿童遭遇的失落与分离，因为它可能是促成小孩行为的动力因子。行为治疗对于轻微到中度的拔毛症效果好，它是让小孩子了解其行为模式，以取代的方式转移其注意力，常用的有正向回馈其非拔毛行为，负向抑制其拔毛行为，处罚与放松练习等。催眠疗法则是对于一些局限型拔毛的病患，有高度动机及决定权的人有效。

   近来则开始重视，药物治疗的效果，因为常被认为是强迫症的变异型，所以以serotonin类的药物(fluoxetine,Clomipramine,)，效果相当不错，但再发的机会仍高。另外最好能合并心理治疗。

   纵火狂(Pyromania) 纵火狂是一种重复且蓄意或有目的的放火，被提出来列为疾病，也已经有一百年左右，他们在纵火前一样会有压力与情感兴奋，对于火与纵火后的结果，有一种沉溺感、兴趣、好奇心与吸引力；当纵火时，会有愉快、满足与轻松感，而对于目睹火警现场与参与救火，一样会有这种感觉；他们并不是为了金钱或表达其社会政治之意识型态、隐瞒其犯罪行为、表达其愤怒与报复、改善其个人生活、或因为妄想及幻觉所造成，也不是因为判断力失常所造成。

   发病率：目前对于其发生率与男、女比例，目前尚不清楚；但对于一些有此行为的男性研究，发现他们的行为可以追溯回到儿童与青少年期，多半的纵火行为，多是与金钱、犯罪与报复有关，真的诊断为纵火狂的机会并不多。另外这些有纵火行为的人，常合并有忧郁症、人格异常、酒精与药物滥用。

   病因学：纵火狂的病因并不清楚，佛洛依德认为纵火的行为，代表的是一种等同于同性恋本质的自慰行为，Lewis等则认为这种重复的放火行为的动机是报复，也有些人认为它是一些社交技巧缺失的人，原始的沟通的方式。近来在生理学的研究上发现，他们5HIAA及脑中MHPG浓度低，而这分别代表是serotonin 及norepinephrine系统的关系，而这也代表他可能是情感型疾病家族中的一员。

   临床表现：大部分纵火都不是因为纵火狂所为，所以评估时需仔细追查其动机与原因，多半在儿童与青少年期就有纵火或一些与火相关的活动，比较常见的防卫机转是否认，常会有事先准备，多半会出现在其纵火地区的附近。

  病程与预后：常是慢性且突发性，常是在被抓后，才会接受评估，预后目前并不清楚。

  治疗：目前尚无清楚有效的治疗，心理分析式的心理治疗常因为否认、缺乏病识感，且常合并药物滥用，所以效果有限。行为治疗，如正向回馈与处罚，目前也都没有清楚的效果。药物的治疗，目前也没有资料。

  间歇性狂暴症 (Intermittent explosive disorder)

  其主要的特征在其突发性的攻击冲动，与其相对应的心理压力不相称，且在没有发作的期间，并不会看到明显的冲动与攻击性。在发作期间，他们无法抗拒这种攻击的冲动，因此会造成严重的伤害与财产损失；且他并不是因为其它精神疾病(如躁症、精神分裂病、反社会性人格、边缘性人格、注意力缺失症候群等)、身体问题(如头部外伤或阿尔茨海默症)或药物(安非他命或酒精中毒)因素造成。

  发病率：发生的机会低，多发生于男性，这些人常有比较高的机会有纵火的行为，通常有家族的关联性，有这样疾病的人，家族中会有比较高的机会有，忧郁症、酒精与物质滥用等疾病。

  病因学：在1960年以前，即有人认为这种情绪的障碍，是因为脑中边缘系统(limbic system)功能异常。而在心理分析的理论中，认为这种冲动的攻击行为是因为过去对于自恋有伤害的事件所引起，而这种暴力的事件，可以控制这种人与人之间的距离，因此也减少再次自恋受伤的机会；典型的病人的型态，常是体型壮硕、有依赖个性，容易对于这种无助感与无能感产生很大反应，因而出现暴发身体的攻击行为。另外有些研究指出，这些患者他们血小板的serotonin吸收比一般人低，因此若能给予serotonin的前驱物L-tryptophan，则能增加突触间的sertonin浓度，会减少这种突发性暴怒的机会。目前对于是单纯基因因素或是环境因素合并，而造成这种疾病，目前仍未确定。

  临床表现：需考虑长期的疾病病史，而不是一次的发作；这些人会有发展上的问题，如酒精依赖、暴力、情绪不稳定、不稳定的人际关系、重复的失去工作，不合法的行为等。当然诊断需要排除其它疾病的可能，如人格异常、药物滥用或精神病等，另外可能需要作神经学检查、神经心理测验或脑波，以排除器质性疾病的可能，如有些癫痫的病人，可能会有人格的变化，变成容易冲动的个性等。

  病程与预后：常是突发且慢性，这种无法预测的攻击行为，常会造成人际关系恶化与社交孤立。

  治疗：包含有药物与心理社会治疗，抗癫痫与B型肾上腺阻断剂，曾被使用于有突发性暴力倾向的个案，有人建议抗癫痫药物，适合使用在突发性狂暴症的患者，而B型肾上腺阻断剂，则适合使用在因为器质性因素，造成的情绪不稳的病人；而抗焦虑剂可以用在那些容易出现暴怒情绪的患者。另外辅以支持性心理治疗，对于这些患者也很有用，因为这样的关系，会让他们在出现危险情绪暴怒前，寻求立即的协助。